学号

姓名

性  别

一卡通号

联系方式

①申请原因摘要（报告附后）

学生承诺：本人已知晓《大学生手册》中的有规定，并按规定执行。

签名年月日

②家长意见：

签名年月日

③目前结业或肄业结论：；在校学习已满时间：；是否可延长：

所有未通过课程及学分（不够请另附页填写）：

总学分：_________ 教务助理（审核）签名年月日

④院系教学院长意见：

签名（公章）年月日

⑤财务处（收费科）意见：

签名（公章）年月日

⑥学生处意见：

签名（公章）年月日

⑦教务处意见：

签名（公章）年月日

处理结果：

签名（公章） 年月日